معصومه نظری - تشخيص قطعي مرگ انسان در اكثر موارد كه قلب و مغز در اثر كهولت سـن يـا حـوادث كـشنده، بـه طور كاملاً واضح ازكارباز ميايستند، چندان مشكل نيست. اما گاهي علي رغم وجـود نـشانه هـاي مـرگ، تـشخيص قطعـي چندان آسان نيست. مرگ مغزي نمونه بارز اين موارد است . لذا اين مسأله مورد بحث بين فقها و پزشكان اسـت . فوايـد ايـن بحث در مسايل بسيار زيادي از جمله اجازه يا عدم اجازه اتانازي بيمار، قطع و پيوند اعضا، جواز دفن، و ... آشكار مـي شـود.
تا حدود اوايل قرن بيستم ميلادي، مهم ترين
مـلاك تشخيص زنده يا مرده بودن جانوران به خصوص
انـسان، فعاليت قلب بود. پزشـكان بـا اسـتناد بـه توقـف نـبض يـا توقف تنفس و علايم ديگر از قبيل؛ گشاد شدن مردمك چشم و عدم عكسالعمل دربرابر
نور، سـرد شـدن جـسم اطمينان حاصـل مـي كردندكـه قلـب از فعاليـت
بازمانـده است و در پـي آن گـواهي فـوت دارنـده ايـن علائم را صادر مي كردند. اما ازحدود يكـصد سـال پـيش متوجـه وجود بيماراني شدند كه پس از«ايست تنفـسي» قلـب تـا
مدتي به ضربان خود ادامـه مـي داد. در آسـتانه
نيمـه دوم قـرن بيـستم،پزشكان متخـصص اعـصاب دراروپـا
نـوعى «كُماى غيرقابل بازگشت» را مطرح كردندكه درآن بافت مغزبه صـورت غيرقابـل بازگـشت صـدمه ديـده و عملكرد خود را از دست
داده بـود ولـي فعاليـت قلـب و ريه به كمك دستگاه ادامه داشت. در سال
1968 عدهاى ديگـــراز پزشـــكان ايـــن حالـــت را «مـــرگ مغـــزى Death Brain » ناميدنــد. بــه دنبــال آن
«تئــوري مــرگ اطلاعات death
theoretical Information » مطرح شد. مبني براينكه انسان در نقطهاي از زمان آرايـش سـلولي مغز و اطلاعات ذخيره
شده خـود را ازدسـت مـي دهـد و
دچار مرگ مغزي مي شود. انتشار اين مطلب
بحـثهـاى مهــم اخلاقــى و حقــوقي را بــه دنبــال
داشــت. تعريــف گذشته مرگ و زندگي مورد ترديد قرار گرفـت.
علايم و نشانه ها
در مرگ مغزي، خونرسـاني واكـسيژن رسـاني
بـه مغز متوقف شده و تخريب جبـران ناپـذ ير
در بافـت مغـز ايجـاد مـي شـود و تمـام كاركردهـاي خـود را از دسـت مي دهد. اگر چه در اين حالت، اعضاي ديگر مانند قلب، كبد و كليه ها هنوز
داراي عملكرد هستند، ولي اين نيز به تدريج از كار خواهند افتاد. بيمار مرگ مغـزي، صـحبت نمي كند، نميبيند، بـه هـيچ يـك ازتحريكـات خـارجي پاســخ نمــي دهــد و بــدون اســتفاده از دســتگاه تــنفس مصنوعي قادر به تنفس نخواهد بـود. ادامـه حيـات نبـاتى
وى وابسته به دستگاه می باشد و بـه نـدرت
بـيش از چنـد روز تداوم مي يابـد. در يـك گـروه متـشكل
از 73 بيمـار مـرگ مغـزي، 97 درصـد آنـان طـي يـك هفتـه بعـد از تشخيص فوت شدند . حـداكثرزمـانى كـه تـاكنون علم طب توانـسته اسـت حيـات نبـاتي يـك بيمـار دچـار مرگ مغزى را تداوم بخشد 107روز بوده است.
معيارهاى تشخيص مرگ مغزي و كما
تـشخيص مــرگ مغــزي كـار آســاني نيــست. گــاه نزديكان بيمار و يا حتي برخي از پزشكان و پرستاران در تــشخيص مــرگ مغــزي و كمــاي عميــق دچــار اشــتباه مي شـوند. از ايـن رو بـراي جلـوگيري از اشـتباه و اعـلام زودرس مــرگ مغــزي، معيارهــايي از جملــه معيــار «هاروارد» در سال 1968 ، معيارهاي «مينه سـوتا» در سـال 1971 و معيار «كميته متخصصين تشخيص مرگ مؤسسه ملي بيماري هاي عصبي و تـشنج آمريكـا » در سـال1981تدوين شده است. پزشكان معتقدند كه اين معيارها بسيار دقيق هستند و اگر به درستى و با دقت نظر به كار گرفتـه شــوند، از هرگونــه اشــتباه در تــشخيص مــرگ مغــزى پيشگيري خواهـد كـرد . عـلاوه بـرايـن جهـت اطمينـان بيشتر، آزمون تأييد كننـده تـشخيص مـرگ مغـزى نيـز بايد انجام شود.
امروزه مرگ مغزی در پزشکی، مرگ مطلق تلقی
می شود. پذیرش این امر، خصوصاً برای کسانی که ارتباط عاطفی با فردی که دچار مرگ مغزی
شده دارند؛ در حالی که ضربان و نبض دارد، نفس می کشد و رنگ چهره اش عادی است و به ظاهر
فقط به خواب عمیق فرو رفته است، بسیار مشکل است. برخی عالمان دین نیز، آن را مرگ مطلق
نمی دانند و بنابراین، آثار مرگ را بر آن مترتب نمی کنند. بررسی این امر امروزه در
مباحثات حقوقی، سیاسی، اجتماعی، اخلاقی، فلسفی و پزشکی جایگاه مهمی دارد، به گونه‌ای
که سمینارهای متعددی در سطح بین‌المللی در این باره برگزار شده است و موضع‌گیری‌های
متفاوتی نسبت به آن وجود دارد. شناخت ماهیت مرگ مغزی با آرا و اشکال های فراوانی مواجه
است. بدیهی است که اگر مرگ مغزی مرگی قطعی تلقی نشود، پیوند اعضا از مردگان مغزی که
منبع بزرگ تأمین اعضاست با مشکل جدی روبه رو خواهد شد. با تقسیم بندی مراحل حیات به
حیات کامل جسد حیات نباتی مستمر حیات اعضا و حیات سلولی و تشریح هر یک به این نتیجه
دست می یابیم که مرگ انسان در سه مرحله به وقوع می پیوندد: 1. توقف قلب و ریه ها
2.مردن سلول های مغزی بعد از چند دقیقه محرومیت ازدریافت خون حامل اکسیژن 3. مرگ سلول
های جسم که نسبت به اعضا متفاوت است.این ترتیب، در حالت مرگ طبیعی وجود دارد ولی در
حالت مرگ مغزی،مرگ از مرحله دوم، یعنی مردن سلول های مغزی، آغاز و به تبع آن به توقف
فعالیت قلب و ریه ها و در نهایت مرگ سلول ها منجر می گردد. با این حال، حالت های مشتبه
شونده با مرگ مغزی نظیر کمای عمیق هم قابل پیش بینی است . تحقیق حاضر ضمن تشریح مرگ
مغزی و تفاوت آن با کمای عمیق و حالت های مشتبه شونده با مرگ مغزی، در نهایت به این
نتیجه دست می یابد که مرگ مغزی، مرگ قطعی است و می توان آثار مرگ حقیقی را بر آن مترتب
ساخت.
این امکان وجود ندارد که بتوان فرد مرگ
مغزی را مدت زمان طولانی تری با این روش زنده نگه داشت. تخریب ارگان ها در بدن با تولید
سم همراه است، مغز تخریب شده و در نتیجه سم ترشح می کند که به روی گره قلب منتقل شده
و آن را از کار می اندازد. این اتفاق در نهایت ممکن است 14 روز طول بکشد.
وقتی به هر قسمتی از بدن ضربه‌ای وارد شود،
نخستین نشانه‌ای که آشکار می‌شود تورم است. وقتی به جمجمه ضربه وارد شود مغز در داخل
جمجمه متورم می‌شود و چون جایی برای گسترش این تورم ایجاد شده وجود ندارد، مغز روی
خودش برمی‌گردد.
عروقی که از قلب به مغز خونرسانی می کند، بسته شده
و جلوی خونرسانی به مغز گرفته می شود. زمانی که خون به مغز نرسد، سلول ها در مدت زمان
چند ساعت منهدم شده و از بین می رود. خلقت بدن، شاهکار خداوند بزرگ است.
در قلب ما یک گره الکتریکی کوچک وجود دارد
که این گره مسئول تولید الکتریسیته است. الکتریسیته به قلب منتقل می شود و برای قلب
ضربان ایجاد می کند. به این ترتیب خون از قلب خارج می شود و به دیگر ارگان های بدن
می رسد.
این گره علاوه بر تولید الکتریسیته می تواند
برای مدت زمان 8 تا 10 دقیقه الکتریسیته را در خود نگه دارد، تنها خوراک این گره اکسیژن
است که از ریه دریافت می شود. به محض این که به مغز ضربه وارد شد و از بین رفت، مرکز
تنفس در ساقه مغز هم از بین می رود.
به عبارت دیگر به این گره کوچک در قلب اکسیژن
نمی رسد تا بتواند الکتریسیته تولید کند. اما این گره می تواند برای مدت زمان 8 تا
10 دقیقه الکتریسیته را در خود نگه دارد. اگر در این مدت اورژانس خود را به بالین بیماری
که تصادف کرده و بیهوش شده برساند و از دستگاه تنفس مصنوعی برای اکسیژن رسانی به بدن
بیمار استفاده کند، این گره فریب می خورد و تصور می کند ریه همچنان اکسیژن موردنیازش
را تامین می کند، بنابراین به ضربان ادامه می دهد. به همین علت بسیار مهم است که اورژانس
خود را سریع به بیمار برساند.
اگر فردی تصادف کند و در نتیجه در کما برود،
اگر اورژانس در مدت زمان 8 تا 10 دقیقه خود را به بیمار برساند و اکسیژن مصنوعی به
بیمار رسانده شود، ضربان قلب برقرار می ماند، در حالی که ممکن است فرد دچار مرگ مغزی
شده باشد. ضربان قلب به طور مصنوعی ادامه پیدا می کند و در نهایت تا 14 روز می توان
ارگان های فرد مرگ مغزی را حفظ کرد. بعد از این مدت قلب می ایستد.
این امکان وجود ندارد که بتوان فرد مرگ
مغزی را مدت زمان طولانی تری با این روش زنده نگه داشت. تخریب ارگان ها در بدن با تولید
سم همراه است، مغز تخریب شده و در نتیجه سم ترشح می کند که به روی گره قلب منتقل شده
و آن را از کار می اندازد. این اتفاق در نهایت ممکن است 14 روز طول بکشد.
برداشت ارگان های فرد مرگ مغزی باید در
مدت زمان یک تا 14 روز انجام شود. چون مراقبت از ارگان ها در بیمارستان های کشور اصولی
انجام نمی شود و باید همه افراد در این زمینه تحت آموزش قرار گیرند، اکنون این محدودیت
وجود دارد که باید در مدت زمان 4 تا 5 روز بعد از مرگ مغزی ارگان ها برداشته شود. در
این مدت نیز ساعت به ساعت کیفیت ارگان ها کاهش پیدا می کند.
یکی از نخستین ارگان هایی که از بین می
رود ریه است. ریه با محیط اطراف در ارتباط و در معرض هوای آلوده است. تا وقتی انسان
زنده است، سیستم ایمنی بدن از ریه ها در مقابل هوای آلوده محافظت می کند. وقتی فرد
می میرد، سیستم ایمنی وجود ندارد. علاوه بر این در تصادفات دنده ها در اثر ضربه به
ریه آسیب می رسانند.
علل مرگ مغزی
علل مرگ مغزی و سن مرگ مغزی در افراد در
سطح دنیا متفاوت است. شایع ترین علت مرگ مغزی در ایران ضربه به سر است و شایع ترین
علت ضربه به سر نیز تصادفات رانندگی جاده ای است. به علت تصادفات جاده ای، آمار مرگ
مغزی در ایران بالاست. درصد کمی از افراد نیز به علت سکته مغزی و علت های دیگر از جمله
سقوط از ارتفاع دچار مرگ مغزی می شوند.
در ایران سالانه پنج تا هشت هزار نفر دچار
مرگ مغزی می شوند. از این تعداد 50 درصد افراد یعنی 2500 تا 4000 نفر قابلیت اهدای
عضو دارند. سیستم راهنمایی رانندگی و ایمنی جاده ها و ایمنی کار در کشور ما باید طوری
باشد که اصلا مرگ مغزی نداشته باشیم.
در ایران مرگ مغزی بیشتر در محدوده سنی
20 تا 40 سال است. چون اغلب جوانان به علت رعایت نکردن قوانین و مناسب نبودن ایمنی
جاده ها با تصادف مواجه می شوند. در اروپا سن غالب مرگ مغزی 50 تا 70 سال است و علت
شایع مرگ مغزی در کشورهای اروپایی سکته مغزی عنوان شده است. در این کشورها مردم قوانین
و مقررات رانندگی را رعایت می کنند و در زمینه فرهنگ سازی کارهای زیادی انجام شده است.
از سوی دیگر جاده ها نیز ایمن و استاندارد
است و به همین علت مرگ مغزی در نتیجه تصادفات جاده ای کمتر است. ما امیدواریم روزی
در کشور به جایی برسیم که اصلا مرگ مغزی نداشته باشیم، اما اگر مرگ مغزی داشته باشیم
باید در کنار آن سیستم اهدای عضو هم وجود داشته باشد.
سیستم اهدای عضو در مشکلاتی که پیش از این
اشاره شد هیچ دخالتی نداشته است. سیستم اهدای عضو از جایی وارد می شود که فردی در اثر
مرگ مغزی فوت می کند و تلاش می کنیم با اهدای ارگان های فرد دچار مرگ مغزی، زندگی هشت
نفر را از مرگ نجات دهیم.
انواع پیوند عضوهای رایج در جهان
پیوند اعضا یا اندام های بدن به طور کلی
در چهار سبک مورد بررسی و مطالعه قرار گرفته است:
1 ـ پیوند از بیمار به خودش: این نوع پیوند
بیشتر در مورد بافت های اضافی یا بافت هایی که قدرت بازسازی خودشان را دارند، انجام
می شود. مثل پیوندهای پوستی یا برداشتن سیاهرگ از پای بیمار برای بازسازی عروق قلبی.
2 ـ پیوند عضو یا بافت بین دو جاندار از
یک گونه واحد (مثلا انسان به انسان): در این حالت دو موجود زنده از نظر ژنتیکی با هم
یکسان نیستند. بیشتر پیوندهایی که امروز انجام می شود از این نوع است.
3 ـ پیوند عضو یا بافت بین دو جاندار از
یک گونه واحد در شرایطی که دهنده و گیرنده از نظر ژنتیکی همسان هستند: مانند پیوند
بین دوقلوهای همسان. این نوع پیوند از نظر پاسخ ایمنی بدن، مانند پیوند از شخص به خودش
است.
4 ـ پیوند عضو یا بافت بین دو جاندار از
دو گونه متفاوت: مانند پیوند دریچه های قلب خوک به انسان.
امروزه بسیاری از انواع پیوندهای عضو در
کشور ما انجام می پذیرد. با این حال سطح پایین اطلاعات جامعه از فرآیند پیوند اعضا
بویژه در مورد بیماران مرگ مغزی موجب شده تا در بسیاری از موارد فرصت برای نجات جان
بیماران نیازمند عضو از دست برود.
نظر علما در مورد پیوند اعضا
عده ای از علما، پیوند عضو را جایز می دانند
و شروطی را برای آن در نظر می گیرند. آیت الله خامنه ای، آیت الله مکارم شیرازی، آیت
الله مدنی تبریزی و آیت الله شیرازی جزو موافقان پیوند عضو هستند.
دفتر حضرت آیت الله العظمی خامنه‌ای (مدظله
العالی):
اگر استفاده از اعضاى بدن بیماران مذکور
براى معالجه بیماران دیگر، باعث تسریع در مرگ و قطع حیات آنان شود جایز نیست، در غیر
این صورت اگر عمل مزبور با اذن قبلى وى صورت بگیرد و یا نجات نفس محترمى متوقف بر آن
عضو مورد نیاز باشد، اشکال ندارد.
دفتر حضرت آیت الله العظمی سیستانی (مدظله
العالی):
قطع اعضا میت مسلمان جایز نیست و مستلزم
دیه است و دفن آن در صورت قطع واجب است مگر این که حیات مسلمانى بر آن متوقف باشد که
در این صورت جایز است ولى دیه واجب است. و اگر خودش وصیت کرده باشد دیه ساقط است ولى
اگر حیات مسلمانى متوقف نباشد و وصیت کرده باشد عمل به آن مورد اشکال است.
حضرت آیت الله العظمی شبیری زنجانی (مد
ظله العالی):
اهدای عضو در غیر فرض ضرورت جایز نیست.
پاسخ دفتر حضرت آیت الله العظمی صافی گلپایگانی
(مدظله العالی):
به نظر اینجانب برداشتن عضو مسلمانی که
هنوز فوت نکرده و لو مرگ مغزی او مسلم باشد، جایز نیست.
دفتر حضرت آیت الله العظمی مکارم شیرازی
(مدظله العالی):
در صورت نیاز و ضرورت، با رضایت بستگان
و با رعایت شرایط اشکالی ندارد.
حضرت آیت الله العظمی نوری همدانی (مد ظله
العالی):
در صورت وصیت میت مانعی ندارد و در غیر
این‌صورت باید با صلاحدید حاکم شرع ( ولی فقیه) باشد.
حضرت آیت الله العظمی وحید خراسانی (مد
ظله العالی):
تشریح بدن مسلمان مرده جایز نیست و بر تشریح
کننده، دیه جنین مسلمان ـ به تفصیلى که در کتاب دیات مذکور است- لازم مى‌شود.
تشریح بدن کافر غیر ذمّى مرده جایز است
و جواز تشریح بدن ذمّى و عدم ثبوت دیه جنین ذمّى در تشریح آن محلّ اشکال است، مگر آن
که در آیین آنها جایز باشد که در این صورت مانعى ندارد و اگر مرده‌اى، مسلمان بودن
یا ذمّى بودن او مشکوک باشد، تشریح بدن او جایز است.
اگر زنده ماندن مسلمان، متوقف بر تشریح
بدن مرده‌اى شود و تشریح بدن غیر مسلمان و یا مشکوک الاسلام ممکن نباشد و راه دیگرى
براى زنده نگه داشتن آن مسلمان نباشد، در این صورت جایز است که بدن مسلمان مرده را
تشریح کنند و دیه جنین مسلمان ـ به تفصیلى که در باب دیات ذکر شده است ـ بر تشریح کننده
لازم مى‌شود.
بریدن عضوى از اعضاى بدن مسلمان مرده ـ
مانند چشم و غیر آن ـ به منظور پیوند زدن آن به بدن شخص زنده جایز نیست، و قطع کننده
باید دیه آن عضو را که دیه اعضاى جنین مسلمان است بپردازد، ولى چنانچه زنده ماندن مسلمان
متوقف باشد بر این که عضو بدن مسلمان مرده‌اى را ببُرند و به او پیوند زنند، بریدن
آن عضو جایز است، ولى قطع کننده باید دیه آن را بپردازد و پس از پیوند، که جزء بدن
زنده گشت، احکام بدن زنده بر آن جارى است.
اگر کسى در حال حیات خود وصیّت کند که پس
از مردن او عضوى از اعضاى او را قطع کنند و به دیگرى پیوند زنند، صحّت این وصیّت محلّ
اشکال است.
اگر شخصى راضى شود که در حال حیات خود عضوى
از اعضاى او را بریده و به دیگرى پیوند زنند، چنانچه آن عضو از اعضاى رئیسه باشد که
بریدن آن صدمه‌اى به حیات او مى‌زند، و یا نقص و عیبى در او ایجاد مى‌کند، بریدن آن
عضو جایز نیست. و اگر با بریدن آن عضو ضرر و عیبى بر او وارد نمى‌شود ـ مانند بریدن
مقدارى از پوست و یا گوشت ران که جاى آن روییده مى‌شود ـ بریدن آن عضو با رضایت او
جایز است، و مى‌تواند براى رفع ید از آن عضو مبلغى دریافت کند.
آیت الله روحانی (مد ظله العالی):
در صورت احتمال خوب شدن و یا بقای مدتی
ماندن _ جایز نیست والا جایز است.
حضرت آیت الله مهدی هادوی تهرانی (دامت
برکاته):
اهدای عضو پس ازمرگ یا در جایی که ضرر قابل
توجه عقلایی برای اهدا کننده نداشته باشد یا نجات جان کسی به آن بستگی داشته باشد اشکالی
ندارد.
دیدگاه مذاهبی اسلامی
دیدگاه فقهای اهل سنت: کسانی که پیوند اعضا
را جایز دانستهاند، پیوند عضو مسلمان به کافر را هم جایز میدانند، به شرط اینکه کافر،
کافر حربی نباشد (البوطی، قضایا فقهیة معاصرة). کسانی که در میدان فکر و اندیشه و ایجاد
شک و تردید علیه اسلام مبارزه میکنند، در حکم کافر حربی هستند. همچنین، بخشش اندام
به مرتدی که تظاهر به ارتداد میکند نیز جایز نیست. چرا که این چنین کسی از نظر اسلام،
خائن به دین و امت محسوب می‌شود و سزای او نابودی است (دیدگاههای فقهی معاصر، ص
۳۱۶).
گروهی از فقهای معاصر امامیه نیز معتقدند
که پیوند عضو مسلمان به کافر جایز است و در این مسئله از حیث کافر بودن گیرندهی عضو،
محذوری پیش نمیآید. آیتالله محمد مؤمن قمی مینویسد: «پیوند عضو میت مسلمان به بدن
کافر اشکالی ندارد، در صورتی که شرایط مذکور رعایت شده باشد. یعنی اگر اعطای عضو با
رضایت مسلمان انجام گرفته باشد، به طوری که گیرنده عضو اگر مسلمان بود برای او جایز
بود.» (مومن قمی، نگاه فقه به پیوند اعضا) البته آیتالله خامنه‌ای اعطای عضو از سوی
شخص مسلمان به منظور پیوند به بیمار کافر را فاقد ضرورت و مصلحت اعم دانستهاند، زیرا
ادله حرمت اضرار به نفس و حرمت اضرار به غیر، بلامعارض باقی میماند و اقدام به برداشتن
عضو جایز نخواهد بود.(میرهاشمی، مبانی مشروعیت پیوند اعضا )
فقهای اهل سنت نسبت به حکم پیوند عضو مرده
به زنده به سه گروه تقسیم میشوند: برخی علما نسبت به این موضوع تردید دارند و دیدگاههای
آنها نامعلوم است و برخی دیگر بهطور مطلق استفاده از اجزای میت را ناجایز میدانند،
چنانچه دلایل آنها در بحث ادله عدم مشروعیت بیان شد. برخی دیگر به خصوص فقهای معاصر،
استفاده از اعضای میت را برای انسان مضطر با دلایلی که در بحث مشروعیت پیوند اعضا بیان
شد با رعایت شرایط ذیل جایز میدانند.
فقهای امامیه معتقدند که اگر زندگی مسلمان
بر آن عضو مرده موقوف است، اشکالی ندارد و در غیر این صورت اگر بدون اجازه میت باشد،
گناه است و دیه لازم می‌شود و اگر در زمان حیات خود اجازه دهد، دیه ساقط میگردد.
(تحریر الوسیله، ۲/۶۲۴ و فتاوی منهاج الصالحین، ج۱ ، بحث ۱۹)
شرایط استفاده از اعضای میت:
۱.
موافقت ورثه و بستگان میت
۲.
ضرورت پیوند به طور یقین ثابت شود و پزشک مسلمان و ماهر وجود آن ضرورت را تعیین
میکند.
۳.
هیچ راه علاج دیگری برای بیمار جز پیوند وجود نداشته باشد.
۴.
عمل جراحی توسط پزشک متخصص انجام شود.
۵.
به اندازه نیاز از اجزای میت جدا شود.(فقه النوازل، ۲/۵۹)
۶.
گیرنده محکوم به مرگ نباشد، مانند حربی، مرتد، زانی محصن و قاتل قتل عمد که
بخشیده نشده باشد.
۷.
مرگ میت دهنده عضو به طور یقین محقق شود.
۸.
میت عاری از بیماریهایی مانند سل، ویروس کبد، ایدز و جز اینها باشد.
۹.
فشار خون، قند و چربی شدید که در اعضای او تأثیرگذار است، نداشته باشد./
